Giám định BHYT (bảo hiểm y tế) là thủ tục không thể thiếu ở mỗi cơ sở khám chữa bệnh. Thủ tục này không chỉ đảm bảo lợi ích cho bệnh nhân khi sử dụng dịch vụ khám chữa bệnh mà còn giúp cơ sở khám chữa bệnh hoạt động hiệu quả hơn. Để biết chi tiết hơn vấn đề này, cùng tham khảo bài viết được Doctor có sẵn chia sẻ.
Tóm tắt nội dung
Giám định BHYT (bảo hiểm y tế) là gì? Ý nghĩa của việc giám định?
Hiểu một cách đơn giản, giám định BHYT là căn cứ pháp lý để người tham gia bảo hiểm chi trả các khoản chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi của bảo hiểm y tế. Bên cạnh đó, điều này còn dùng để đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở y tế đó.
Thông qua đó, việc giám định BHYT sẽ giúp đảm bảo tính minh bạch, công bằng cho bệnh nhân tham gia BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh trong quá trình thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Hơn thế, việc này còn giúp cho việc quản lý sử dụng quỹ bảo hiểm y tế một cách minh bạch và hiệu quả.
Quy trình thủ tục thực hiện giám định BHYT mới nhất
Quy trình thủ tục thực hiện giám định BHYT được thực hiện tại hai địa điểm chính là cơ quan khám chữa bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội. Tại mỗi cơ quan sẽ có những thủ tục cụ thể sau:
Quy trình giám định BHYT thực hiện tại cơ sở khám chữa bệnh
Quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh sẽ được giám định viên thường trực tại đơn vị thực hiện, nếu không có giám định viên thường trực sẽ do cán bộ y tế được phân công nhiệm vụ thực hiện. Các nội dung cụ thể cần được giám định như:
Kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT
Giám định viên BHYT chủ trì phối hợp với cán bộ của cơ sở khám chữa bệnh kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT sau:
- Tại khu vực tiếp nhận bệnh nhân khám chữa bệnh: Tiến hành kiểm tra thẻ BHYT hoặc giấy tờ thay thế BHYT; giấy chuyển viện hoặc các loại giấy tờ thay thế như giấy hẹn khám, giấy công tác, giấy đăng ký tạm trú,…; xác định điều kiện, mức hưởng BHYT trong các trường hợp khác nhau.
- Tại khu vực điều trị nội trú: Định kỳ hoặc đột xuất kiểm tra các phòng ban, khoa điều trị; kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh BHYT tại bệnh án đối với những bệnh nhân đã xuất viện có sự cho phép của bác sĩ.
- Xử lý và giải quyết các trường hợp vi phạm về thủ tục khám chữa bệnh BHYT: Lập biên bản, thu hồi thẻ hoặc tạm giữ thẻ BHYT, giấy chuyển viện ứng với mỗi trường hợp cụ thể.
Giám định danh mục và giá dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế
Giám định viên sẽ tiến hành thực hiện giám định với các hạng mục cụ thể sau:
– Giám định danh mục dịch vụ kỹ thuật:
- Kiểm tra các danh mục kỹ thuật đang thực hiện, đối với với danh mục đang được phép thực hiện.
- Kiểm tra danh mục kỹ thuật vượt tuyến chuyên môn kỹ thuật đang thực hiện, đối chiếu với quy định của Bộ Y tế.
- Kiểm tra tên, phân loại thủ thuật, phẫu thuật của các dịch vụ kỹ thuật, đối chiếu quy định pháp luật liên quan.
- Kiểm tra hồ sơ, quy trình kỹ thuật và thẩm quyền ban hành với các dịch vụ kỹ thuật mới.
– Giám định giá các dịch vụ kỹ thuật:
- Kiểm tra và đối chiếu với khung giá các dịch vụ kỹ thuật, đồng thời kiểm tra cơ cấu giá của các dịch vụ kỹ thuật.
- Đối chiếu với danh mục và giá thanh toán theo chế độ BHYT trên phần mềm thống kê khám chữa bệnh tại cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh (nếu có).
– Giám định danh mục thuốc và vật tư y tế:
- Kiểm tra, rà soát đối chiếu danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám chữa bệnh theo quy định.
- Kiểm tra danh mục, định mức sử dụng thuốc phóng xạ, hợp chất tại cơ sở khám chữa bệnh.
- Kiểm tra và giám định danh mục các loại vật tư y tế đang sử dụng.
- Kiểm tra quy trình thực hiện đấu thầu cung ứng thuốc và vật tư y tế.
– Giám định giá thuốc và vật tư y tế:
- Kiểm tra các cả hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế và đồng thời đối chiếu với giá trúng thầu.
- Lựa chọn một số loại thuốc, vật tư y tế và đối chiếu với giá được công bố.
- Định kỳ kiểm tra một số bảng kê chi phí khám chữa bệnh để đối chiếu với thuốc và vật tư y tế.
- Gửi thông báo với cơ sở khám chữa bệnh kết quả giám định về cơ quan bảo hiểm xã hội.
Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT
– Giám định chi phí khám chữa bệnh nội trú:
- Chi phí trước và sau khi bệnh nhân ra biện.
- Đánh giá tính hợp lý trong chẩn đoán và điều trị.
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí điều trị nội trú.
- Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
– Giám định chi phí khám chữa bệnh ngoại trú:
- Giám định chi phí thuốc và vật tư y tế.
- Chi phí các dịch vụ kỹ thuật khi phát hiện các trường hợp lạm dụng.
- Tổng số lượng bệnh nhân đến khám chữa bệnh và số lượng dịch vụ kỹ thuật đã được thực hiện.
- Đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả đối với việc điều trị bệnh ngoại trú,
- Giám định trên số liệu thống kê thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngoại trú.
– Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp:
- Giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT.
- Giám định thủ tục khám chữa bệnh.
Tư vấn, phổ biến chính sách pháp luật về BHYT và giải quyết các khó khăn vướng mắc trong quá trình tổ chức
– Đối với cơ sở khám chữa bệnh BHYT:
- Phổ biến kịp thời các chính sách, quy định về BHYT.
- Tổ chức huấn luyện nghiệp vụ, kỹ thuật thống kê tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT cho cán bộ y tế khi có yêu cầu.
- Cung cấp thông tin về quyền lợi và trách nhiệm của người tham gia BHYT, các quy định về thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
- Tiếp nhận và giải quyết các vấn đề khó khăn vướng mắc để kịp thời báo cáo lên cấp trên.
– Đối với người bệnh có thẻ BHYT:
- Tiếp nhận tư vấn và giảm quyết theo thẩm quyền các khó khăn vướng mắc về thủ tục, quyền lợi BHYT.
- Tổ chức tiếp xúc bệnh nhân hoặc thân nhân định kỳ hàng tháng hoặc hàng tuần để tuyên truyền, giải thích và hướng dẫn về chế độ BHYT.
Quy trình giám định BHYT thực hiện tại cơ quan bảo hiểm xã hội
Tương tự với quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh, việc giám định tại cơ quan bảo hiểm xã hội cũng bao gồm các mục cụ thể như sau:
Quy trình thẩm định và ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT
- BHXH phối hợp với Sở Y tế khảo sát và lập danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn có đủ điều kiện ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thẩm định viên thực hiện thẩm định hồ sơ ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
- Thực hiện khảo sát, thẩm định trực tiếp tại các cơ sở khám chữa bệnh. Sau đó thống nhất với Sở Y tế về những quy định chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, quy định nhóm đối tượng, số lượng người tham gia.
- Thực hiện dự thảo hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổ chức ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, tổng hợp báo cáo bảo hiểm xã hội theo quy định.
Tổng hợp, thống kê và thực hiện chế độ thông tin báo cáo
- Lập và quản lý danh mục các cơ sở khám chữa bệnh BHYT.
- Xác định số thẻ đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, suất chi phí, quỹ khám chữa bệnh và trần thanh toán chi phí điều trị ở tuyến 2.
- Thống kê và tổng hợp số liệu phục vụ thanh quyết toán, cuối cùng là báo cáo.
Quy trình thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
Nhân viên của bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện lần lượt các bước sau:
- Tiếp nhận và kiểm tra hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
- Xác định và trình duyệt mức thanh toán trực tiếp.
Trên đây là những thông tin về giám định BHYT và quy trình thực hiện. Hy vọng với thông tin được đề cập sẽ giúp bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này nếu đã và đang tham gia đóng bảo hiểm. Để biết thêm những kiến thức hữu ích khác, hãy trao đổi với nhân viên bảo hiểm xã hội để được hỗ trợ.
Bài viết được tham khảo từ bác sĩ và các nguồn tư liệu đáng tin cậy trong và ngoài nước. Tuy nhiên, Doctor có sẵn Team khuyến khích bệnh nhân hãy tìm và đặt lịch khám với bác sĩ có chuyên môn để điều trị.
