Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì? Khám bảo hiểm trái tuyến có được hưởng bảo hiểm không? Cùng với đó là nhiều thắc mắc khác sẽ được Docosan làm rõ trong bài viết dưới đây.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Hiện nay không có định nghĩa nào về bảo hiểm y tế trái tuyến. Tuy nhiên, hiểu một cách đơn giản bảo hiểm y tế trái tuyến là việc khám chữa bệnh tại một đơn vị y tế khác với đơn vị y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
Mặt khác, theo quy định về việc xác định khám chữa bệnh đúng tuyến tại Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT và Khoản 7 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có thể hiểu, khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là các trường hợp không thuộc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng với các văn bản pháp lý liên quan khác.
Các trường hợp khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến như:
- Đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu ở địa bàn đang sinh sống nhưng lại tự ý đi khám chữa bệnh tại đơn vị khác.
- Đến khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
- Chuyển tuyến điều trị từ tuyến dưới lên bệnh viện tuyến trên mà không có giấy chuyển viện của bệnh viện hoặc bác sĩ.
Khám chữa bệnh trái tuyến có được hưởng bảo hiểm y tế không?
Theo quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi và bổ sung Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014 cho biết:
“3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Như vậy, việc khám bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn được hưởng bảo hiểm y tế theo đúng quy định. Tuy nhiên, mức hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến sẽ thấp hơn so với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Mức hưởng cụ thể như sau:
- 40% chi phí khám và điều trị nội khí khi khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương.
- Hưởng 100% chi phí khám và điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là chỉ có 60% trong năm 2020).
- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh tại bệnh tuyến huyện.
Tuy nhiên, vẫn còn có nhiều trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám chữa bệnh trái tuyến hoặc đúng tuyến. Căn cứ tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi và bổ sung tại Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, những trường hợp dưới đây sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám chữa bệnh trái tuyến hay đúng tuyến, bao gồm:
- Chi phí khám chữa bệnh được quy định tại Khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bổ sung bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014 đã được ngân sách nhà nước chi trả chi phí. Cụ thể hơn là các khoản phí sau:
- Khi khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ và sinh con.
- Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với các trường hợp được quy định tại Điểm a, d, e, g, h i Khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật, có đủ cơ sở hạ tầng, máy móc để điều trị.
- Trường hợp điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Đi khám sức khỏe.
- Đi xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, nạo hút thai, phá thai, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình. Ngoại trừ các trường hợp đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hoặc sản phụ.
- Bệnh nhân điều trị các vấn đề về mắt như: cận thị, tật khúc xạ và lác. Tuy nhiên, trẻ em dưới 6 tuổi vẫn được hưởng bảo hiểm y tế bình thường.
- Người sử dụng dịch vụ thẩm mỹ, chăm sóc da, làm đẹp.
- Bệnh nhân tham gia thử nghiệm lâm sàng hoặc nghiên cứu khoa học.
- Bệnh nhân thực hiện giám định y khoa, giám định pháp lý, giám định pháp y tâm thần.
- Bệnh nhân sử dụng vật tư y tế thay thế, bao gồm: tay giả, chân giả, răng giả, mắt giả, máy trợ thính hay phương tiện giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng,
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Bệnh nhân khám bệnh, chữa bệnh do nghiện ma túy, nghiện rượu hay chất gây nghiện khác.
Nếu muốn biết trường hợp khám chữa bệnh hay sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe trong lĩnh vực y tế có được hưởng bảo hiểm y tế hay không thì vui lòng trao đổi trực tiếp với nhân viên bảo hiểm xã hội để được hỗ trợ. Cần sự trợ giúp, hãy trao đổi qua số hotline 1900 9068.
Với những thông tin được chia sẻ trong bài viết đã giúp bạn đọc hiểu hơn về bảo hiểm y tế trái tuyến và những mức hưởng được khi khám chữa bệnh hoặc sử dụng dịch vụ y tế. Hy vọng những thông tin vừa được chia sẻ sẽ cho bạn đọc có được câu trả lời cũng như có được thông tin hữu ích trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
Bài viết được tham khảo từ bác sĩ và các nguồn tư liệu đáng tin cậy trong và ngoài nước. Tuy nhiên, Docosan Team khuyến khích bệnh nhân hãy tìm và đặt lịch hẹn với bác sĩ có chuyên môn để điều trị.
