Thông tuyến bảo hiểm y tế giúp người tham gia bảo hiểm y tế được khám chữa bệnh ở nhiều nơi khác nhau với mức hưởng cao nhất là 100%. Để hiểu rõ hơn hình thức bảo hiểm y tế này, hãy tham khảo bài viết được Docosan cập nhật trong bài viết dưới đây.
Thông tuyến bảo hiểm y tế là gì?
Vì hiểu được những lợi ích và vai trò của bảo hiểm y tế trong đời sống hiện nay mà hiện có không ít người đã ý thức được và tham gia. Tuy nhiên, không hẳn ai cũng biết đến khái niệm bảo hiểm y tế thông tuyến và những quyền lợi khi khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế thông tuyến được hiểu là khi người bệnh sở hữu thẻ bảo hiểm y tế mà nơi khám chữa bệnh ban đầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế thuộc đơn vị khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trên thực tế, không phải bất kỳ lúc nào người tham gia bảo hiểm y tế cũng có thể khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng với cơ sở khám chữa bệnh đăng ký ban đầu. Nhất là các đối tượng phải sinh sống, học tập và làm việc xa nhà. Cũng chính vì vấn đề này mà có không ít người suy nghĩ đến việc tham gia bảo hiểm y tế.
Hiểu được vấn đề đó, bảo hiểm xã hội đã có những sự điều chỉnh tại Khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 chi tiết như sau:
“Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.”
Như vậy, bạn có thể hiểu rằng, thông tuyến bảo hiểm y tế toàn quốc là việc người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh cũng đều được hưởng quyền lợi như nhau.
Một trong những vấn đề đang đặt ra hiện nay là khi thông tuyến bảo hiểm y tế, các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương (bảo hiểm y tế thông tuyến trung ương) sẽ phải đối mặt với tình trạng quá tải. Mặt khác có thể xảy ra tình trạng chỉ định điều trị nội trú ở bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương với cả bệnh nhân mắc bệnh nhẹ. Cả hai khả năng này đề có thể dẫn tới lạm chi quỹ bảo hiểm y tế.
Những quyền lợi của thông tuyến bảo hiểm y tế
Theo Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP về việc quyền lợi khi thông tuyến bảo hiểm y tế:
- Hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh nếu người tham gia là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo,…
- 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
- 100% chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã.
- 100% chi phí khám chữa bệnh với đối tượng có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).
- 95% chi phí khám chữa bệnh nếu đối tượng đó là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- 80% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng khác.
Trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến tại các cơ sở y tế thuộc tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến của bệnh viện hoặc bác sĩ thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014. Cụ thể:
- 40% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
- 60% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh (Luật Bảo hiểm y tế đã ban hành và có hiệu lực đến ngày 31/12/2020). Nhưng từ ngày 1/1/2021 thì người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.
- 70% chi phí khám và điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến huyện (Luật Bảo hiểm y tế đã ban hành và có hiệu lực đến ngày 31/12/2015). Nhưng từ ngày 1/1/2016 thì người bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí điều trị nội trú.
Chi phí trên không bao gồm trường hợp khám bệnh và điều trị ngoại trú tái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện. Điều này có thể hiểu, quỹ bảo hiểm y tế sẽ không chi trả cho trường hợp khám và điều trị bệnh ngoại trú.
Với những chia sẻ trong bài viết đã giúp bạn đọc biết thêm thông tin về vấn đề bảo hiểm y tế thông tuyến và quyền lợi của người tham gia có được. Mặc dù bệnh nhân khi tự đi khám chữa bệnh không đúng bệnh viện khi trên giấy tờ đăng ký nhưng vẫn được quỹ bảo hiểm thanh toán đúng mức theo quy định. Tuy nhiên, bảo hiểm xã hội Việt Nam vẫn khuyến khích người tham gia nên khám chữa bệnh đúng tuyến đúng quy định để tránh tình trạng quá tải bệnh viện tuyến trên.
Bài viết được tham khảo từ bác sĩ và các nguồn tư liệu đáng tin cậy trong và ngoài nước. Tuy nhiên, Docosan Team khuyến khích bệnh nhân hãy tìm và đặt lịch hẹn với bác sĩ có chuyên môn để điều trị.
